זכויות חולי אי ספיקת לב בביטוח הלאומי (מדריך משפטי)

מדובר במצב כרוני ומורכב, אשר מצריך טיפול רפואי מתמשך ולעיתים גם שינויים אורח חיים. לאור המשמעות הרפואית של אי ספיקת לב, יש להבין את הזכויות שמוענקות לנפגעי מצב זה במסגרת הביטוח הלאומי, אשר נועדו להבטיח תמיכה כלכלית למי שסובלים ממחלה כרונית המשפיעה על יכולת העבודה והתפקוד היומיומי שלהם.

מוגש מטעם פורום ביטוח לאומי של אתר הפורומים המשפטיים.

סוגי אי ספיקת לב:

אי ספיקת לב מסווגת למספר סוגים עיקריים:

• אי ספיקת לב שמאלית – הפגיעה בעיקר בחדר השמאלי של הלב, מה שמוביל להצטרפות נוזלים בריאות (בצקת ריאות) וקוצר נשימה.
• אי ספיקת לב ימנית – פגיעה בחדר הימני של הלב, דבר שמוביל לבצקת בגפיים ולבעיות באיברים פנימיים.
• אי ספיקת לב דיאסטולית – מצב בו הלב מתקשה להתרחב ולהתמלא בדם בגלל ירידה בגמישות הדופן שלו.
• אי ספיקת לב סיסטולית – מצב בו הלב לא מצליח להתכווץ בצורה מספקת ולשאוב דם בכמות מספקת.

הגדרת אי ספיקת לב בביטוח הלאומי:

על פי הביטוח הלאומי, המונח"אי ספיקת לב מתייחס למצב שבו הלב אינו מצליח להפעיל את תפקידו כראוי, דבר אשר משפיע באופן ישיר על תפקודו של האדם. כאשר מדובר במצב כרוני, יכולותיו של החולה להתפקד ביום-יום נפגעות, ועל כן הוא עשוי להיות זכאי למגוון קצבאות ושירותים.

עורך דין דוד סער מסביר כי הזכויות שהחולה יכול לקבל מבוססות לא רק על האבחנה הרפואית, אלא גם על השפעת המחלה על תפקודו הכללי.

קצבת נכות כללית:

אדם הסובל מאי ספיקת לב יכול להיות זכאי לקצבת נכות כללית, שהיא קצבה המוענקת לאנשים שסובלים מבעיות רפואיות המשפיעות על יכולת העבודה שלהם או על התפקוד הכללי. לשם קבלת הקצבה, יש להגיש תביעה לביטוח הלאומי ולהמציא את המסמכים המתאימים המעידים על מצב בריאותו של המבקש.

הזכאות לקצבת נכות כללית תלויה בשני תנאים עיקריים:

• נכות רפואית: על החולה לעבור ועדה רפואית שתאבחן את חומרת מצבו ותקבע לו אחוזי נכות רפואית. כדי להיות זכאי לקצבה, יש צורך בנכות רפואית של לפחות 60% (או 40% אם יש כמה ליקויים רפואיים ואחד מהם בשיעור של למעלה מ- 25%).
• דרגת אי כושר עבודה: זכאות לקצבה קיימת כאשר נקבעת דרגת אי-כושר של 60% ומעלה. סכום הקצבה נקבע בהתאם לדרגת אי-הכושר שנקבעה.

קצבת שירותים מיוחדים:

מעבר לקצבת נכות כללית, אדם הסובל מאי ספיקת לב עשוי להיות זכאי גם לקצבת שירותים מיוחדים. קצבה זו נועדה לסייע לאנשים שנדרשים לעזרה של אדם אחר לצורך ביצוע פעולות בסיסיות בשל מצבם הבריאותי. היא יכולה לכלול שירותים כמו סיוע בבית, עזרה במטלות יומיומיות, תשלום למטפלים ועוד. הזכאות לקצבה זו אינה תלויה רק באחוזי הנכות הרפואית אלא גם ביכולת של האדם לתפקד בעבודתו ובחיי היומיום. אדם הזקוק לעזרה רבה בתחומים שונים, עשוי להיחשב כזכאי לקבלת קצבה זו, אם כי גם כאן יש צורך בהגשת מסמכים רפואיים שיתמכו בטענה.

קצבת ניידות:

חולים שאי ספיקת הלב גורמת להם לקושי משמעותי בניידות עשויים להיות זכאים לגמלת ניידות, הכוללת קצבה חודשית, פטור ממיסים על רכישת רכב והטבות נוספות. הזכאות נקבעת בהתאם לקריטריונים רפואיים שנקבעו בתקנות הניידות של ביטוח לאומי.

תנאים לקבלת קצבאות:

כדי להיות זכאי לקבלת קצבה, על המבקש לעמוד בתנאים שנקבעו בחוק, ובכללם:

1. תנאים רפואיים: יש להוכיח באמצעות חוות דעת רפואית שהנכות שנגרמה כתוצאה ממחלת אי ספיקת הלב משפיעה על כושר העבודה או התפקוד הכללי של האדם.
2. תנאים כלליים: ככל שהמגיש זכאי לקצבה בהתאם לאחוזי הנכות, יש לבחון גם את הכנסתו הכללית. המוסד לביטוח לאומי בודק את ההכנסה של המבקש כדי להבטיח כי קבלת הקצבה תוענק רק המתקשים להסתדר כלכלית בעקבות מחלתם.
3. תנאים אישיים: על המבקש להוכיח כי הוא לא מסוגל לתפקד כמו בעבר, וכי יש לכך השפעה ישירה על איכות חייו. אנשים עם אי ספיקת לב שסובלים מקשיים תפקודיים ביומיום כמו: הליכה, עלייה במדרגות או ביצוע משימות פשוטות יכולים להיות זכאים לקצבה.

תהליך הגשת תביעה לביטוח הלאומי:

הגשת תביעה לביטוח הלאומי במקרה של אי ספיקת לב היא תהליך המצריך איסוף מידע רפואי מדויק ואמין. יש להגיש את התביעה עם כל האישורים הרפואיים לרבות: חוות דעת מרופא מומחה, תוצאות בדיקות, מסמכים הנוגעים לטיפול הרפואי שניתן והיסטוריה רפואית.

במקרים מסוימים, ניתן להגיש ערעור על החלטת הביטוח הלאומי אם תביעת הזכאות נדחית. תהליך זה עשוי  לכלול דרישה להצגת מסמכים רפואיים נוספים וכן התייצבות בוועדה רפואית נוספת מטעם הביטוח הלאומי ולעיתים גם ערעור לבית הדין לעבודה.

סיכום:

אי ספיקת לב היא מחלה שיכולה להוביל לפגיעה חמורה בתפקוד היומיומי של החולה. עבור אנשים הסובלים ממנה, ישנם מגוון זכויות בביטוח הלאומי, שנועדו להקל עליהם את ההתמודדות עם המחלה והשפעתה על החיים האישיים, התפקודיים והכלכליים. חשוב שתכירו את מלוא הזכויות שלכם ותפעלו למימושן באופן מקצועי.